الرئيسة
المعالجة الحديثة للداء السكري و الضغط الشرياني
من نحن
معلومات طبية
مقالات طبية
المحاضرات الطبية
مقتطفات يوتيوب
نشاطاتنا الجراحية
أتصل بنا
أتصل بنا نشاطاتنا الجراحية معلومات طبية مقالات طبية المحاضرات الطبية مقتطفات يوتيوب المعالجة الحديثة للداء السكري و الضغط الشرياني من نحن الرئيسية

معلومات طبية

الجراحة الاستقلابية المعالجة الأهم للداء السكري الثاني

2016-04-25 17:56:10

 

طريقة حديثة لمعالجة البدانة بشق جراحي صغير

2014-01-26 10:05:22

 

استئصال غدة درقية تام

2013-10-01 10:21:50

 

الأورام الوعائية الكهفية الخلقية

2013-04-07 16:44:55

 

داء هودجكين ورم الخلايا اللمفاوية Hodgkin Lymphomas

2012-01-08 07:51:44

 

مقالات طبية

Pelvic Congestion Syndrome, Treatment Choices

2016-12-26 17:16:15

 

معارف وممارسات النساء في الجامعات العراقية حول الفحص الذاتي للثدي

2016-10-01 16:23:02

 

Rare manifestation of endometriosis causing complete recto-sigmoidobstruction: A case report

2016-09-29 14:36:03

 

Preliminary report of a new method of surgical treatment

2016-02-14 00:52:51

 

The Case Presentation for 6th yr Medical Students

2013-10-12 17:31:42

 

المحاضرات الطبية

جراحة البدانة و الجراحة الاستقلابية ( جراحة 2 )

2017-04-29 05:11:30

 

دور الجراحة الاستقلابية في شفاء الداء السكري النموذج الثاني

2017-04-21 05:04:36

 

Breast Disease 2017 Lecture 2

2017-03-18 17:04:21

 

Breast Disease 2017 Lecture 1

2017-03-18 16:52:14

 

Communication Skills in Pediatrics

2017-03-15 19:36:20

 

مقتطفات يوتيوب

درس سريري عن التهاب الزائدة الدودية الحاد لطلاب السنة السادسة

2014-12-26 03:22:38

 

مناقشة حالة سريرية لعملية البتر الوعائي

2014-12-24 07:38:12

 

درس سريري عن التهاب المرارة في المجتهد

2014-12-22 00:58:06

 

قناتي على اليوتيوب

قناتي على البوتيوب

مواقع صديقة

    ----    Salamhospital.com
    ----    Artwav.com

نشاطاتنا الجراحية

الإعلانات

I??? C???E C?OC??
Site Meter
web counting
Alexa Certified Site Stats for www.surgi-guide.com
XML Sitemaps

 

الاتصال بنا

e-mail :

info@surgi-guide.com

البريد:

e-mail :

makubtan@gmail.com

البريد:

Tel.:

00963 11 33 24 932

هاتف :

 

Design ByArtwav.com
Copyright 2009 - 2011 © All rights reserved.
أورام الكـبـد الحـمـيـدة و الخـبيثــة
 
أورامُ الكـبـدِ الحـمـيـدةِ و الخـبيثــةِ
Benign and Malignant Hepatic Tumors
الدكتور محمد عاصم قبطان
 
تـمـهـيــد
 
تعتمد جراحة الكبد على مبادئ تشريحية أساسية ، وهي جراحة دقيقة غير نازفة في حالات المعرفة التامة بالمبادئ التشريحية ، و قد تكون شافية في حالات الأورام الوحيدة أو الانتقالات الوحيدة ، و حتى في بعض حالاتالانتقالات الكبدية المتعددة البؤر ، أو ملطفة .
و حيث يحتل الفص الأيمن ثلثي النسيج الكبدي ، فإن ذلك يؤدي لتركز معظم هذه الأورام فيه .
تتميز غدة الكبد بغناها بالدم الذي يرد إليها من الدوران الشرياني و من الدوران البابي الوريدي و ينضح الدوران الدموي الوريدي منها عبر الأوردة فوق الكبد بعد تمام عملية الاستقلاب ، و تتجاور الجذوع الوعائية مع القنوات الصفراوية الكبدية التي تشكل القناة الجامعة .
عندما يكون الإرقاء  جيدا و عندما يتم إغلاق الأقنية الصفراوية أو تفجيرها عبر الأمعاء الدقيقة فمن النادر أن يكون هناك حدود لجراحة الكبد فيما إذا كان بالإمكان الإبقاء على كمية ملائمة من النسيج الكبدي للقيام بوظائف الكبد الهامة كإنتاج عوامل التخثر ، و التخلص من السموم و تحويل البليروبين الغير متحد إلى بيليروبين متحد و باقي الوظائف الأخرى .ً
 
الوظيفة التكاثرية لخلايا الكبد
تملك خلايا غدة الكبد طاقة تعويضية عالية ، حيث يؤدي قطع الكبد إلى استنفار الخلايا الكبدية للتكاثر لتعويض النقص الناجم عن الفعل الجراحي . وهي آلية غير معقدة تتجلى بتضخم في حجم و عدد الخلايا الكبدية المتبقية التي تبدأ بالنمو و تتوقف عن النمو بشكلٍ غامض عندما تستعيد غدة الكبد حجمها و نشاطها و فعاليتها . و يعتقد بوجود دور لعامل النمو الكبدي بيتا 1 في هذه الفعالية . و تتحدد الأهمية التشريحية لهذه الوظيفة في ارتباط الفعل التكاثري بالقسم المتبقي من الكبد بما معناه أن قطع الكبد الأيسر يؤدي لضخامة معاوضة في الكبد الأيمن ، و العكس صحيح .
و هناك أهمية فيزيولوجية لهذا الفعل التكاثري بعد قطع الكبد  حيث يؤدي نمو الورم الكبدي لإزاحة النسيج الكبدي السليم و لا يؤدي لتدميره . و هذا يعني أن تفاقم نمو الورم الكبدي لحجم كبير لا يمنع من محاولة استئصاله دون حدوث تأذي شديد في غدة الكبد ، حيث تستعيد أنسجة الكبد فاعليتها المتلاشية قبل الجراحة بعد إجراء قطع الورم الكبدي .
 
أورام الكبد
أولاً : أورام الكبد السليمة  
كما هي الحال في جسم الإنسان ، تدل الدراسات العديدة على وجود أورام كبدية سليمة أو ما يشبه الأورام  تبدو كعقد في الكبد ، كما في الأورام الغدية الصفراوية Cholangioadenomas   و فرط التنسج العقيدي البؤري  Focal Nodular hyperplasia   و الأورام الوعائية Haemangiomas   . و يتراوح قياس هذه الأورام  Neoplasms  من عدة مليمترات إلى 2 سنتمتر . و يفترض بأن الكتل الكبدية الغير متوقعة التي يلاحظها الجراح الخبير أثناء فحص البطن الاستقصائي الجراحي الروتيني تمثل بعض هذه الأورام السليمة التي ينبغي عدم التوقف عندها ما لم تدعو للشك .
 
أنماط أورام الكبد السليمة :
1.    الورم الغدي الصفراوي :
و تدعى أيضاً بقايا Rests أو ورم عابي  Hamartomas وهي شائعة و تستدعي التجاهل من الناحية السريرية.
2.    الأورام الوعائية          :
بالرغم من شيوع أرام الكبد الكهفية فيندر أن تكون ذات أهمية ، و تنتفي الحاجة لمعالجة الأورام التي لا يتجاوز قطرها الثمانية سنتمترات ، إلا في الحالات الناجمة عن أخذ خزعة بالإبرة و التي يمكن أن  تؤدي لحصول ورم دموي كبير . و حتى في مثل هذه الحالات فيمكن تأخير الجراحة أملاً في حصول الإرقاء الطبيعي .و تستطب المداخلة الجراحية فقط في حالة ظهور أعراض ناتجة عن إنضغاط أو تخريش لأعضاء أخرى مجاورة أو في حالة تمزق هذه الأورام الوعائية لسب ما . و من غير الشائع عادةً حدوث تمزق أو تسريب في هذه الحالات .
و يمكن استئصال هذه الأورام جراحياً إذا دعت الحاجة بما في ذلك الأورام الكبيرة ، و من الشائع أن لا تنكس هذه الأورام بعد الاستئصال .
3.    الورم الغدي  ذو الخلايا الكبدية Hepatocellular Adenoma
ترجح الدراسات الحالية وجود علاقة مابين تناول مانعات الحمل الهرمونية و الستيروئيدات  و ظهور الورم الغدي الكبدي ، وهو من الحالات النادرة في جميع الأحوال . و في بعض الحالات قد يتفجر أوينبثق إلى جوف البطن ، و ليس من المؤكد حتى الآن أن هذه الأورام تتطور إلى الخباثة إلا في حالات نادرة .
و من وجهة النظر السريرية ينصح بايقاف أي معالجة بالستيروئيدات لدى الرجال أو الهرمونية لدى النساء الذين تثبت إصابتهم بورم الكبد الغدي .و إذا لوحظ تراجع في حجم الورم بنسبة 50% خلال الثلاثة أشهر التالية لوضع التشخيص و إيقاف المعالجة  ، فلا تدعو الحاجة لأي معالجة جراحية .
أما الأورام التي لا تتراجع بعد وقف المعالجة الهرمونية فينصح باستئصالها لإمكانية تحولها إلى الخباثة ، و تنبغي مراقبة هذه الأورام بالأمواج فوق الصوتية كل ثلاثة أشهر و لمدة لا تقل عن سنة لنفي حدوث الخباثة .  
        4. فرط التنسج العقيدي البؤري
لا تعتبر هذه الحالة مرضية أو ورمية خبيثة ، و يمكن اعتبارها ارتكاس مولد للألياف  Fibrogenic Response  تالي لتنمي وعائي مجهول السبب ، و يكون شكل هذه الإصابة كروي أو مفلطح . و ليس هناك استطباب لإستئصال جراحي لمثل هذه الحالات في غياب أية أعراض . و يمكن إعطاء الكبريت الغرواني الموسوم بالتكنيسيوم Tc 99 للوصول على التشخيص .
 
       5. الغدوم الكيسي Cystadenoma
هو حالة شبيهة بالورم و لكنه ليس ورماً ، و قد يمثل تنمياًً لبداءة قنيوية صفراوية . وهو من الحالات النادرة و لا يشتمل الأدب الطبي على كثير من هذه الحالات ، إلا أن معظمها وجد لدى  النساء بنسبة 4 نساء إلى 1 من الرجال . و بالرغم من أن الغدوم الكيسي الكبدي يؤدي إلى عدة أعراض تشير إلى وجود كتلة كبدية فإنه لا يؤدي إلى حدوث اليرقان ما لم يحدث انضغاط بعض الأقنية الصفراوية الكبيرة ، و إذا استمرت أعراض الإنضغاط فينبغي استئصال الغدوم الكيسي للوصول إلى الشفاء و لمنع الخلط  في تشخيص سرطانة الورم  الغدي الكيسي . و يمكن استئصال الغدوم الكيسي عادةً بواسطة الفصع  ( الاستئصال التام بالتوليد Enucleation  ) .
 
ثانياً : أورام الكبد الخبيثة
 
1.    سرطانة الخلايا الكبدية Hepatocellular Carcinoma
تعتبر سرطانة الخلايا الكبدية من أشيع و أهم الأورام الحشوية في العالم ، و في نفس الوقت يمكن التخلص من هذه الإصابة باعتماد مبدأ التلقيح الواسع للمواطنين ضد التهاب الكبد بالحمة ب ،   حيث تتحقق  نسبة حماية عالية جداً بنتيجة التلقيح . و تنقص الحماية الناتجة عن التلقيح لدى من تجاوز الخمسين من العمر .
إن محاولة الاستئصال الجراحي غير منطقية و غير عملية  بسبب تعدد البؤر الورمية في سرطانة الخلايا الكبدية المنبثقة من الكبد الكحولية المتشمعة في العالم الغربي ، ، إلا في الحالات التي تتميز بوجود بؤرة سرطانية وحيدة ذات محفظة حيث تتراوح البقيا حول 35% ، و قد ينصح بإجراء قطع كبد واسع في حالات سرطانة الكبد المحدودة ، حيث لا توجد معالجة أخرى مفيدة ، و قد تفيد بشكلٍ محدود عملية تصميم الشرايين المغذية للورم ،أو قد يتوصل الاستطباب إلى التفكير بنقل الكبد ..
تكون سرطانة الكبد الليفية الصفاحية (  Fibrolamellr  ) ضمن محفظة ، و تحدث غالباً لدى النساء و أحياناً لدى الرجال الذين تعرضوا للمعالجة بالستيروئيدات ، و تؤدي المعالجة الجراحية إلى نتائج ناجحة حيث تصل نسبة البقيا لـ 40% بعد 4 سنوات من تطبيق المعالجة .
في الولايات المتحدة يندر حدوث سرطانة الخلايا الكبدية الصغيرة الحجم  ( أقل من 4 سم في قطرها الأعظمي ) ، و لكنها شائعة في الأقطار الواقعة على مدار السرطان في افريقيا و آسيا ، و يتم تشخيص هذه الحالات بمعايرة نسبة  الـ ألفا فيتو بروتئين في الدم التي تكون أعلى من الطبيعي ، و من خلال الدراسة بالأمواج فوق الصوتية للكبد .
يمكن استئصال سرطانة الخلايا الكبدية البؤرية الصغيرة مع هامش أمان من النسيج الكبدي السليم في المرضى المصابين بحالات تشمع الكبد المتقدمة ، و التهاب الكبد ، وقصورات الكبد ، و بدون نزوف تذكر. و يتحقق الاستئصال بدون نزوف من خلال إيقاف الجريان الدموي في الدوران البابي أو بقطع التروية عن الكبد بالكامل . و بالنظر لان سرطانة الخلايا الكبدية تخترق الاقنية الصفراوية   و الأوردة البابية فإنها قد تؤدي إلى حدوث اليرقان الانسدادي ، كما أن توصل الورم للدوران الكبدي قد يؤدي إلى حدوث ارتفاع في التوتر البابي ، و متلازمة باد كياري التي تتظاهر بحدوث دوالي المريء النازفة .
 
2.    سرطانة الكبد الغدية الكيسية Cystadenocarcinoma
هذه حالة نادرة مجهولة السبب ، وهي سرطانة محدودة قابلة للشفاء من خلال الاستئصال ، و بالمقارنة مع الغدوم الكيسي الكبدي ، يعتقد بأن سرطانة الكبد الغدية الكيسية تنشأ من بداءات الأقنية الصفراوية الكبدية .
 
3.    سرطانة الأقنية الصفراوية  Cholangiocarcinoma
يعتقد بأن سرطانة الأقنية الصفراوية تنشأ من الطبقة البطانية للأقنية الصفراوية و قد تشكل المظاهر الحليمية في البطانة الصفراوية مرحلةً من مراحل تشكل سرطان الأقنية الصفراوية .
تقلد سرطانة الأقنية الصفراوية بعض تصرفات سرطانة الخلايا الكبدية حيث يمكن أن تتظاهر بإصابة محيطية في الكبد أو بإصابة مركزية تؤدي لاختراق الأقنية الصفراوية الكبيرة و من ثم حدوث انسداد القناة الصفراوية كعرض رئيسي للمرض.
و أحياناً يمكن شفاء بعض الأقنية الصفراوية المتسرطنة  من خلال  تجريف أو تنظيف هذه الأقنية الصفراوية ، أما المناطق غير القابلة للتجريف فيمكن قطعها مما يؤدي لشفاء موقت قد يمتد لعدة سنوات . أما سرطانة الأقنية الصفراوية المتعددة البؤر فغالباً لا تعنو للمعالجة .
 
4.    الساركومة الكبدية Sarcoma  
تعتبر الساركومة الوعائية من الحالات النادرة و العصية على المعالجة ، و في العقود الماضية لوحظ نشوؤها بعد حقن الثوروتراست ، كما تلاحظ بعد التعرض للمواد الزرنيخية لدى عمال المزارع ، و بعد التعرض للمعالجة بالكورتيزون لدى الأطفال المصابين بداء فانكوني ، و بعد التعرض للفينيل كلورايد ( أحد مكونات البلاستيك ) . و فيما عدا ذلك فإن الساركومة تعتبر من الأدواء النادرة في الكبد .
بالرغم من أن الساركومة الوعائية  غير قابلة للشفاء ، فإن ساركومة العضلات الملس و ساركومة العضلات المخططة الجنينية قد تكون قابلة للشفاء بعد الاستئصال التام و المعالجة الكيميائية المساعدة . وتفرز بعض الساركومات الليفية و ساركومة العضلات الملس و المخططة هرمون النمو المشبه بالإنسولين ، مما يؤدي لمظاهر بدئية تتجلى بحدوث نوبات نقص السكر .
 
5.    سرطانة الكبد النقيلية  Metastatic Carcinoma of the Liver  
سرطانة الكبد النقيلية هي الأشيع بالمقارنة مع سرطانة الكبد البدئية ، وهي تصل من الأنبوب الهضمي إلى الكبد كمحطة رئيسية عبر الدوران البابي قبل انتشارها إلى الأنحاء الأخرى من الجسم . و من الشائع   حدوث النقيلات الكبدية القادمة من سرطانة الكولون والمستقيم و التي تكون أحياناً وحيدة و بطيئة التطور و قد تحدث دون وجود ما يشير إلى وجود نقيلات أخرى . تشكل سرطانة الكولون والمستقيم البدئية النسبة الأكبر من النقيلات الكبدية القابلة للاستئصال. و تتميز النقيلات القادمة من الكولون الأيمن بكونها متعددة و هجومية من الناحية الحيوية ، في حين تتميز النقيلات القادمة من الكولون النازل و المستقيم بأنها غالباً وحيدة أو قليلة العدد . و تشير الدراسات إلى أن سبعةً مرضى عاشوا لخمسة سنوات من أصل 1750 مريضاً شُخصَ لهم نقيلات كبدية منشؤها الكولون أو المستقيم لم يتم اسئصالها .
أما النقيلات الكبدية الناتجة من السرطانات البعيدة كالثدي و الرئة فإنها تدل على الانتشار الواسع للسرطان .
و تكون  بعض النقيلات الآتية من مناطق غريبة كسرطانة الكلية  قابلة للاستئصال و بنتائج جيدة و طويلة الأمد .
لقد شهدت العقود الأخيرة تطوراً دراماتيكياً في تدبير هذه الحالات ، حيث تتم دراسة المرضى المصابين بالإنتقالات الكبدية تمهيداً لتطبيق المعالجة الكيميائية ، بالإضافة لذلك فإن المرضى الذين تعرضوا لاستئصال السرطانة الكولونية المستقيمية و المعرضون للإصابة بالنقيلات الكبدية تتم مراقبتهم بالأمواج فوق الصوتية و بمعايرة المشعرات الورمية في الدم ، للوصول إلى الإكتشاف الباكر للنقيلات الورمية الكبدية قبل تجاوزها فرصة المعالجة الباترة .
و يعتقد بأن إزالة النقيلات الكبدية يؤدي إلى نقل المريض من فئة المرضى ذوي البقيا القصيرة إلى فئة المرضى الذين لديهم فرصة العيش لخمسة سنوات بنسبة تتراوح ما بين 25-35% . و لا يمكن الاستناد إلى هذه النظرية بالمطلق و لايستطيع أحد الجزم بطبيعة الحالة المرضية لدى المرضى الذين لم يتم استئصال النقيلات الكبدية لديهم . فبعض االسرطانات النقيلية تبقى هاجعة لفترةٍ تصل إلى 2-3 سنوات قبل أن تصبح واضحة وصريحة . و ينصح عادةً باستئصال البؤر النقيلية  إذا كان عددها أربعة نقيلات أو أقل من ذلك ، و يصبح الاستئصال عديم الفائدة إذا كان العدد أكبر من ذلك لاحتلال النقيلات  مساحة أكبر من الكبد و لكون النقيلات  لمفاوية أو وعائية .
 و تنطبق هذه النظرية على المرضى المصابين بنقيلات من السرطان السرطاوي  الكارسينوئيد  Carcinoid   و السرطانة العصبية الصماوية   Neuroendocrine   التي تصيب الجهاز الهضمي و البانكرياس ، حيث تتظاهر الإصابة بها بإعراض ترتبط بطبيعة الببتيدات و المواد ذات التاثير الفعال  الوعائي Vasoactive Substances   التي تفرزها هذه السرطانة . ففي المرضى المصابين بالمتلازمة السرطاوية ، يفيد إجراء قطع الأجزاء المصابة بالنقيلات من الكبد في معالجة الأعراض ، في حين تؤثر المعالجة الكيميائية و المعالجة بالانصمام Embolisation   في معالجة متلازمة زولينجر اليسون و الورم المفرز لعديدات الببتيد المعوية المنشأ الفعالة وعائياً Vipoma  .
  دور المعالجة الدوائية الجديدة  المساندة  Role of Neoadjuvant Therapy
أصبح من الواضح أن دور المعالجة الكيميائية في تحسين النتائج التالية لبضع النقيلات الكبدية الجراحية غير ثابت في تحسين نسبة البقيا و لكن يبدو أن للمعالجة الكيمياوية المساندة دور ما في زيادة نسبة المرضى القابلين للبضع الجراحي و الذين كانوا يعتبرون خارج الاستطباب الجراحي و أدت المعالجة الكيمياوية إلى عودة إدراجهم ضمن الاستطباب الجراحي .
 
 
بدائل المعالجة الممكنة
لا شك أن هناك دور للمعالجة بالتخريب بالأمواج الراديوية فائقة  التواتر و بمساعدة التصوير بالأمواج فوق الصوتية فهي معالجة آمنة و مؤثرة و قليلة الاختلاطات و الوفيات بما لا يزيد عن 1% . و لكنها أقل تأثيراً في البقيا بالمقارنة مع الجراحة ، و هناك دور للمعالجة بالتبريد الفائق عبر الجلد باستعمال غاز النتيتروجين السائل الذي يؤدي لهبوط الحرارة دون 160 درجة و تشكل كرة جليدية و تموت في خلايا الورم الانتقالي ، كما أن هناك دراسات عن إمكانية معالجة النقيلات الكبدية بحقن الكحول المطلق و في دراسات أخرى بحقن حمض الخل بمساعدة المراقبة بالأمواج فوق الصوتية أو التصوير الطبقي المحوري.
 
القصة الطبيعية للنقيلات الكبدية  
بالرغممن أن بعضمرضى النقيلات الكبدية الغير قابلة للإستئصال يعيشون أحياناً لأكثر من خمسة سنوات ، فإن معدل البقيا الوسطي يبقى اقل من ستة أشهر ، و هذا يعتمد على طبيعة السرطانة  البدئية و مدى انتشارها عندما يصل المريض إلى العيادة الجراحية .
 
الموقع التشريحي
تتميز النقيلات الكبدية المسببة عن سرطانة الكولون والمستقيم بتأخر ظهورها بالمقارنة مع السرطانات الأخرى .ويقدر متوسط البقيا للمرضى المصابين بالنقيلات الكبدية التالية لسرطانة الكولون والمستقيم  بـ 177 يوماً مقابل 75 يوماً لمرضى الانتقالات الكبدية التالية لسرطان المعدة و 54 يوماً لمرضى الانتقالات الكبدية التالية لسرطانة البانكرياس . أما البقيا لدى المرضى المصابين بـالسرطان السرطاوي و السرطانة العصبوية الصماوية   فهي طويلة جداً نسبياً .
 
تقييم الانتقالات الكبدية
كلما كان حجم النقيلات الكبدية كبيراً مقارنةً بحجم الكبد  كلما كانت البقيا أقصر . و يمكن تقييم الإصابة الكبدية بواسطة الأمواج فوق الصوتية و التصوير الطبقي المحوري ، أو بواسطة جس الكبد أثناء فتح البطن الاستقصائي . و في جميع الأحوال لا بد من  التعرف على حجم الكبد المتبقي بعد الاصابة بالنقيلات  و تقييم إمكانية إجراء قطع الكبد المصاب بالنقيلات  و مدى الفائدة التي يمكن تحقيقها من مثل هذا الإجراء .
يمكن توصيف ثلاث مجموعات بحسب نسبة إصابة الكبد الحجمية بالنقيلات التالية لسرطانة الكولون و المستقيم :
1.    عندما تكون درجة الإصابة أقل من 25% حجماً من النسيج الكبدي .
2.    عندما تتراوح درجة الإصابة ما بين 25 – 75% حجماً من النسيج الكبدي .
3.    عندما تتجاوز درجة الإصابة 75% حجماً من النسيج الكبدي . 
و تتراوح نسبة البقيا حسب هذا التصنيف ما بين 6.2 شهراً للفقرة الأولى لتتناقص إلى 3.2 شهراً في الفقرة الأخيرة . و بالمقابل فإن البقيا تتراوح ما بين 3.1 شهراً للمرضى المصابين بنقيلات كبدية واسعة و معممة ، لترتفع إلى 10.6 شهراً لدى المرضى المصابين بنقيلات متعددة و لكنها قابلة للإستئصال ، ثم ترتفع لتصل إلى 16.7 شهراً لدى المرضى المصابين بنقيلة  كبدية وحيدة .
الدراسة النسجية :
للدراسة النسيجية أهمية في تقرير الإنذار ، يصل معدل البقيا لدى المرضى المصابين بنقيلات من سرطانة  الكولون و المستقيم متوسطة التمايز إلى 13 شهراً  مقابل 7 أشهر للمرضى ذوي التمايز الضعيف . وبحسب درجات التصنيف النسيجي تتحدد البقيا ، فهي 11 شهراً للدرجة الأولى و الثانية ، و 7.6 شهراً للدرجة الثالثة ، و 5.5 شهراً للدرجة الرابعة .
 
المظاهر السريرية
قد تكتشف النقيلات الكبدية بالصدفة أثناء إجراء الدراسة السريرية لسبب آخر أو أثناء فتح البطن الاستقصائي لمريض مصاب بورم خبيث كارسينوما . حيث يعتبر وجود النقيلات  الكبدية مضاد استطباب لإجراء أي عمل جراحي لقطع أي ورم خبيث في المعدة أو البانكرياس أو المريء ، و وجود النقيلات الكبدية يزيد في نسبة الاختلاطات و الوفيات لدى المرضى المصابين بسرطانة الكولون والمستقيم . و تصل نسبة الوفيات بعد العمل الجراحي إلى 22.7% لدى المرضى المصابين بسرطانة الكولون والمستقيم في حالة وجود نقيلات كبدية في حين تنخفض هذه النسبة إلى 4.6% في حال عدم وجودها.
و قد يشكو بعض المرضى من أعراض و علامات مرتبطة بوجود نقيلات  كبدية ، كحدوث آلام بطنية تالية لحدوث نخر أو نزوف  ضمن الانتقالات المذكورة و قد تؤدي للشك بالإصابة بالتهاب المرارة ، أو القولنج الكلوي الحالبي الأيمن ، أو التهاب الزائدة الدودية . و قد تتظاهر النقيلات الكبدية بجس كتلة و حدوث ترفع حروري و دعث و يرقان و حكة .
إن وجود ضخامة في الكبد ، وحبن ، و نقيلات  بيريتوانية يؤدي ألى تفاقم  إنذار المريض . حيث تقل البقيا لدى المريض المصاب بضخامة الكبد إلى 7.7 شهراً مقابل 14.3 شهراً عندما لا يجس الكبد سريرياً .
و يترافق وجود الحبن بانخفاض نسبة البقيا إلى 3.8 شهراً مقابل 13 شهراً في حال غيابه . و بالنسبة للفحوص المخبرية الحيوية فإن ارتفاع الفوسفاتاز القلوية يعتبر من أهم المشعرات في تقرير الإنذار ، حيث تنخفض نسبة البقيا إلى 2.8 شهراً في حال ارتفاع الفوسفاتاز القلوية فوق الأرقام الطبيعية لدى مرضى النقيلات  الكبدية المصابين بسرطانة الكولون و المستقيم مقابل 6.2 شهراً في حال كون الفوسفاتاز القلوية ضمن الحدود الطبيعية .
تتميز سرطانة الكولون والمستقيم المترافقة بنقيلات  كبدية يتم استئصالها  اثناء إجراء القطع الجراحي الشافي بانذار أفضل ، لأن الكشف الباكر للنقيلات  يعطي أفضل الفرص لاستئصالها و الشفاء منها ، و هذا يؤدي لإطالة زمن البقيا .
و بالرغم من عدم وجود طريقة كافية لتشخيص النقيلات  الكبدية ، فإنه ينصح ياللجوء لتصوير الكبد بالأمواج فوق الصوتية  بفواصل زمنية تصل إلى السنة ، و من الملفت للنظر ارتفاع مولد الضد السرطاني الجنيني  Carcinoembryonic antigen   لدى  معظم المرضى الذين سيتعرضون لاستئصال النقيلات  الكبدية التالية لسرطان الكولون والمستقيم يلاحظ لديهم.
 
معالجة الانتقالات التالية لسرطانة الكولون والمستقيم
الاستئصال
في الغالب أن المرضى المصابين بنقيلات كبدية يصلون إلى العيادات بعد ان يكون الورم الرئيسي قد انتشر و أصبح غير قابلٍ للإستئصال ، إلا أن هناك حوالي 5% من هؤلاء المرضى قد يمثلون إمكانية مناسبة للإستئصال الجراحي . و تقدر نسبة البقيا لخمس سنوات للمرضى الذين سيتعرضون للقطع الجراحي بـ 25% ، و قد تكون نسبة الشفاء التام للمرضى المصابين بورم الكولون و المستقيم الذين يتعرضون للجراحة الاستئصالية المترافقة باستئصال النقيلات إلى 1-2% .
و تدل التقارير على أن 12 من كل 240 مصاباً بسرطانة الكولون والمستقيم يستفيدون من استئصال النقيلات الكبدية في انكلترا و الويلز .
و قد أدى ظهور أساليب جديدة لمعالجة لمعالجة النقيلات الكبدية كالتخريب بالأمواج الراديوية فائقة التواتر، و الحقن بالكحول المطلق أو الحقن بحمض الخل إلى زيادة  في البقيا و نقص في الاختلاطات المتوقعة إلا أن الدراسات ما زالت في بدايتها لتقرير جدوى هذه المعالجات المتطورة .
و تؤدي الجراحة الكلاسيكية للنقيلات  الكبدية إلى نسبة وفيات تصل إلى 5% و نسبة اختلاطات مرتفعة تصل إلى 30% ، و تتراوح فترة البقاء في المشفى بعد الجراحة مابين 13 يوماً و عدة أشهر قبل وصول المريض إلى السواء السريري .
و لا بد من موازنة جدوى العمل الجراحي مقابل خطورته . و ينبغي أن يكون المريض بوضعية سريرية حسنة و ملائمة لتحمل تبعات هذه الجراحات الكبيرة .و لا يعتبر تقدم العمر مانعاً للتفكير في استئصال النقيلات  فهناك بعض المعالجات الجراحية التي اجريت على من تجاوز الـ80 عاماً ، و لا يوافق الجميع على اعتبار النقيلات  الناكسة مضاد استطباب لجراحة كبدية تالية .
لا شك أن لدرجة التصنيف النسجي للورم البدئي و النقيلات  الناجمة عنه علاقةٌ مباشرة بالانذار . فمتوسط البقيا و بعد استئصال النقيلات  في حالات الأورام قليلة التمايز    poorly differentiated تتراوح عند 7.1 شهراً مقابل 17.9 شهراً في الأورام المتوسطة أو الحسنة التمايز  Moderately or well differentiated  . و تدل بعض الدراسات على أن البقيا لم تصل إلى ثلاث سنوات في أيٍ من المرضى القليلي التمايز في حين أن نسبة من تجاوزت البقيا لديهم خمسة سنوات من مرضى الأورام متوسطة وحسنة التمايز بلغت 20% . و يمكن تفسير ذلك بأن القلة من المرضى القليلي التمايز يتعرضون للعمل الجراحي بسبب تفاقم حالتهم المرضية و وقوعهم ضمن تصنيف عدم الاستطباب الجراحي ، و لذلك فإن الأهمية الاحصائية لدور الجراحة في مرضى قليلي التمايز لا يمكن اثباتها بدقة . و يبدو أنه لا توجد علاقة هامة تربط ما بين  موقع الورم البدئي سواءٌ كان في الكولون أو المستقيم ، و عمرالمريض ، و جنسه ، و مستوى  مولد الضد السرطاني الجنيني و إنذار المريض بعد استئصال النقيلات الكبدية . و أيضاً لا يمكن الربط ما بين كون النقيلات الكبدية عرضية و مدة البقيا .
نجاح المعالجة الجراحية      
يعتمد النجاح في معالجة النقيلات الكبدية التالية لسرطانة  الكولون و المستقيم على هامش الأمان الذي سيستأصله الجراح من النسيج الكبدي الطبيعي حول النقيلة  المستأصلة  ، و تشير معظم التقارير إلى تحسن الانذار بشكل واضح كلما كانت النقيلة وحيدةً بالمقارنة مع أولئك ذوي النقيلات  المتعددة . و يكون الانذار أحسن عندما تكون النقيلات  أقل من أربعة بالمقارنة مع أولئك الذين تزيد لديهم النقيلات عن ذلك .و بالمقابل فإن البقيا تزداد  إذا كان قطر النقيلة أقل من 5 سم . و على كل حال فإن الفشل في استئصال النقيلة كاملةً ، أو تواجد النقيلة  في أماكن حيوية من الكبد أو تمادي النقيلة لتشمل سرة الكبد و العقد اللمفاوية المحيطة بالوريد الباب يؤدي إلى سوء الانذار . و يبدو أن البقيا لخمسة سنوات تصل إلى 9% لدى المرضى الذين تم استئصال نقيلات  كبدية مع هامش نسيج كبدي طبيعي أقل من خمسة مليمترات بالمقارنة مع نسبة 23% لدى المرضى مع هامش أمان أكثر من ذلك .
و تشير التقارير إلى أن ثلث المرضى المعالجين يحدث لديهم نكس في الكبد لوحده ، و يتم عادةً إعادة تقييم هؤلاء المرضى و قد يتعرضون إلى إعادة الجراحة الاستئصالية لأكثر من مرة .
 
 
استئصال النقيلات المسببة عن أورام أخرى لا صلة لها بالكولون أو المستقيم :
يعتبر الإنذار سيئاً بعد استئصال النقيلات  المسببة عن سرطان الرئة ، و المعدة ، و البانكرياس ، و لذا فلا ينصح بهذا الإجراء . و قد يكون استئصال النقيلات  التالية لسرطان الثدي مساعداً في تحسين حالة المرضى في حال فشل المعالجة الهرمونية و الكيمياوية ، و هناك بعض التقارير التي تدل زيادة في البقيا بعد هذه المعالجة .
و يعتقد بوجود فائدة حقيقية من استئصال الانتقالات لدى المرضى المصابين بالأورام العصبوية الصماوية و السرطان السرطاوي    تؤدي إلى تحسن في الأعراض التي تنتج عن افراز المواد ذات التأثير الفعال الوعائي  و الببتيدات الخاصة . و عادة تكون هذه النقيلات  محاطة بما يشبه المحفظة التي تسهل استئصالها ، و بالرغم من كون هذه المعالجات ملطفة فإن البقيا قد تصل لسنوات بعد تطبيقها و يكون زوال الأعراض مثيراً .
المعالجة الكيمياوية دور المعالجة الدوائية المساندة      
من الواضح أن دور المعالجة الكيميائية في تحسين النتائج التالية لبضع النقيلات الكبدية الجراحي غير ثابت في تحسين نسبة البقيا و لكن يبدو أن للمعالجة الكيمياوية المساندة دور ما في زيادة نسبة المرضى القابلين للبضع الجراحي الذين كانوا يعتبرون خارج الاستطباب الجراحي و أدت المعالجة الكيمياوية إ لى عودة إدراجهم ضمن هذا  الاستطباب .
الجمع ما بين المعالجة الجراحية و التخريب بالأمواج الراديوية  عالية التواتر
بمساعدة التصوير بالأمواج فوق الصوتية لا شك أن هناك دور للمعالجة بالتخريب بالأمواج الراديوية عالية التواتر فهي معالجة آمنة و مؤثرة و لكنها أقل تأثيراً في البقيا بالمقارنة مع الجراحة ، إلا أنها قليلة الاختلاطات و الوفيات بما لا يزيد عن 1% . و هناك دور للمعالجة بالتبريد الفائق عبر الجلد باستعمال غاز النتيتروجين السائل الذي يؤدي لهبوط الحرارة دون 160 درجة و تشكل كرة جليدية و تموت في خلايا الورم الانتقالي
المعالجة بالإنصمام    Embolisation
بالإمكان القضاء على النقيلات  الكبدية بقطع التروية الدموية عنها من خلال إدخال قثطرة وعائية انتقائية عبر الشريان الفخذي لتصل إلى الجذع الزلاقي ثم إجراء التصوير الظليل الوعائي لتحديد الشريان الذي يغذي ذلك الانتقال ثم حقن مادة تؤدي لانسداد هذا الشريان كالكحول المطلق أو الجلفوم أو الراصورات الوعائية التي توقف الجريان الدموي .و تعتبر المعالجة بالإنصمام فعالة جداً في الأورام العصبوية الصماوية    حيث تنقص الأعراض الناجمة عن المواد ذات التأثير الفعال الوعائي التي تفرزها هذه النقيلات . إلا أن المعالجة بانصمام الشريان الكبدي لم تثبت فعاليتها في زيادة البقيا لدى المرضى المصابين بنقيلات  من سرطانة الكولون و المستقيم أو أيٍ من خباثات الأنبوب الهضمي . و قد تؤدي المعالجة بالإنصمام  إلى بعض الاختلاطات في منطقة الدخول على الشريان ، وتشكيل الأورام الدموية و الألم ، و الترفع الحروري ، و ارتفاع في تعداد الكريات الب يض . و تحدث متلازمة ما بعد الإنصمام  في 50% من الحالات و قد تستمر لمدة أسبوع ، و قد يحدث الإنسمام الجرثومي ، أو خراجة الكبد في 10% من الحالات المعالجة .
المعالجة الشعاعية :
تعتبر المعالجة الشعاعية محدودة الفائدة في النقيلات الكبدية بسبب انعدام تاثر خلاياها بالأشعة ، و تبقى كمية التشعيع التي يمكن تطبيقها محددة ، و بشكلٍ غير كافي لإحداث أي تأثير شافي على النقيلات الكبدية . و أحياتاً يكون للمعالجة الشعاعية بعض التأثير في معالجة الألم الناجم عن النقيلات  الكبدية و لكن هذا التأثير لا يزيد في البقيا .
قطع التروية الدموية
حيث إن تروية النقيلات  الكبدية تأتي من الشريان الكبدي ، فقد جربت محاولة ربط الشريان الكبدي و قطع التروية الشريانية عن الكبد كمعالجة لهذه النقيلات  الكبدية ، و قد أظهرت النقيلات الغزيرة التروية كما في السرطان السرطاوي  نتائج أفضل ، و لوحظ تراجع عابر في حجم النقيلات  دون تحسن في البقيا بعد ربط الشريان الكبدي ، و يعود ذلك لسرعة تشكل الدوران الشرياني المحيطي للكبد و الذي يؤدي إلى تراجع في جدوى هذه المعالجة .  
 
المراجع
1)    Oxford Textbook of Surgery                              
     Edition 2nd Year 2001                                               
     Author(s) Peter J . Morris and William C.Wood      
2)    Chemotherapy Better Than Surgery Alone in Liver Metastases From Colon Cancer  , Date: April 1, 2008
3)    National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Colon Cancer and Rectal Cancer Guidelines, Version 1.2008, 12/12/2007
4)    Resection of Colorectal Liver Metastases: Current Perspectives03/15/2006
5)    Hepatic Arterial Infusion of Chemotherapy for Hepatic Metastases from Colorectal Cancer  03/16/2006
 
 
 
 
علينا أن لا ننسى :
1.    أهمية الكبد في حياة الانسان .
2. أن هناك أورام كبد حميدة يجب أن لاتختلط مع أورام الكبد الخبيثة (الورم الغدي الصفراوي ، الأورام الوعائية   ، الورم الغدي ذو الخلايا الكبدية ، فرط التنسج العقيدي البؤري ، الورم الغدي الكيسي ) .
3. أن أورام الكبد الخبيثةتشمل سرطانة الخلايا الكبدية ، سرطانة الكبد الغدية الكيسية ، سرطانة الأقنية الصفراوية ، الساركومة الكبدية ، سرطانة الكبد النقيلية .
4.    أن سرطانة الكبد النقيلية هي الأشيع بالمقارنة مع سرطانة الكبد البدئية
5.    دور المعالجة الدوائية الجديدة المساندة. 
6.    دور للمعالجة بالتخريب بالأمواج الراديوية فائقة التواتر و دور للمعالجة بالتبريد الفائق عبر الجلد ،
7.    فائدة معالجة الانتقالات التالية لسرطانة الكولون والمستقيم بالاستئصال .
8.    المعالجة بالإنصمام ، المعالجة الشعاعية ، المعالجة بقطع التروية الدموية .
 

التعليقــــات


    Tasha amen - زائر


عندي ورم وعائي مبطن شبيه الظهارة في الكبد وانا أتعالج منه مدة سنه ونصف علاجات كيمياوي جرعات هل هو مرض خطير

February 8, 2016, 1:07 am


    كوثر أودين - زائر


عندي ورم في الكبد اسمه فرط التنسج العقيدي البوري ماهو علاجه هل هناك مراقبة مستمرة

September 30, 2015, 6:45 am


    كوثر تيليوا - زائر


عندي ورم في الكبد اسمه فرط التنسج العقيدي البوري ماهو علاجه هل هناك مراقبة مستمرة

September 30, 2015, 6:43 am


    محمد جمال عبدالجليل - زائر


والدتى تشتكى من الكبد بؤره فى الكبد لم نجد علاج رقم الموبيل 01009145978

April 28, 2015, 3:24 pm


    messaoud - زائر


انامريض بورم وعائي دو 3.8سم ماعلاجه وما نسبة نجاح العملية علماان نسب التعيرات الدموية عادية

April 7, 2014, 10:15 am


    messaoud - زائر


انامريض بورم وعائي دو 3.8سم ماعلاجه وما نسبة نجاح العملية علماان نسب التعيرات الدموية عادية

April 7, 2014, 10:14 am


    أبو محمد - زائر


لدي قريب لي مريض في الكبد بورم fibrolamellr في الفص الايسر الوحشي ما هو العلاج بالنسبة له ؟وما هومتوسط بقائه في الحياة؟علماً بأن عمر المريض

November 27, 2012, 4:22 am

الاســـم
البـــــريد
البــــــلد
التعلـــيق